A cada dois anos, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) atualiza o seu Rol de procedimentos. Neste mês, a Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), após extensa discussão, compreendeu pela taxatividade da lista para a cobertura obrigatória pelos planos de saúde, o que na prática significa que, em regra, somente há obrigatoriedade para os tratamentos presentes no rol, os quais, portanto, não podem ser negados.
Para orientar os conveniados sobre seus direitos, o advogado Murilo Aires, do escritório Dosso Toledo Advogados, explica que apesar de prejudicar potencialmente os direitos dos clientes beneficiários, a decisão não muda o quadro anterior em determinados casos, pois a taxatividade foi reconhecida apenas em regra, com a previsão de exceções.
De acordo com o profissional, o Rol pode ser superado em casos específicos, por exemplo, em que não haja substitutos terapêuticos ou que tenham sido esgotadas as tentativas com os procedimentos listados pela ANS e que o tratamento não tenha sido indeferido pela Agência, embora haja a necessidade de comprovação da eficácia do método proposto, de recomendações de órgãos técnicos e de que seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.
“Ocorre que, geralmente, os medicamentos de alto custo, quando indicados pelos médicos, se enquadram nessas circunstâncias, sendo, geralmente, a última alternativa ao paciente. Logo, ainda será possível o pedido de cobertura fora do Rol, havendo a partir de então, contudo, uma disputa pela interpretação do entendimento do STJ”, diz Murilo.
O especialista ressalta que esses fatos revelam a essencialidade do advogado para defender os direitos dos conveniados. Pois, recorrentemente, há pacientes com doenças graves e em estágio avançado que já percorreram todos os tratamentos convencionais, os quais não foram suficientes. Assim, necessitam de medicamentos de alto custo, vistos como a única chance de reversão do quadro. “Os planos de saúde, resistentes em arcar com recursos demasiadamente caros, tendem a rejeitar a cobertura apoiando-se no fundamento de que estão obrigados a cobrir apenas os procedimentos previstos no Rol da ANS, sendo que, por ser excepcional, o tratamento não está (ainda) listado”, comenta Murilo.
Por outro lado, o entendimento dos tribunais estaduais tem sido, em geral, pela soberania da indicação médica em relação ao tratamento que deve ser coberto, ou seja, se há indicação médica, deve ser custeado. No Superior Tribunal de Justiça, corte que se presta também a uniformizar o entendimento dos tribunais brasileiros, havia um debate sobre o caráter exemplificativo ou taxativo do Rol.
“Para os nossos clientes, a lista da ANS nunca representou um empecilho aos pedidos judiciais de cobertura dos tratamentos. Entretanto, o entendimento proferido pelo STJ de que o Rol é taxativo pode reforçar o insistente argumento dos planos de saúde de que estão obrigados apenas à lista da agência reguladora”, destaca o advogado.
Os beneficiários podem consultar os procedimentos inclusos no rol da ANS pelo link, na seção Espaço do Consumidor. A lista possui mais de 3 mil itens que atendem às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS).
N.F.
Revista Apólice
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